Well Pharma, S.A.

Reação adversa a medicamento RAM

Descrição	Data início	Data fim	Duração RAM se < 1 dia

Considera a reacção adversa (ou o caso, se mais do que uma reacção) grave?

Sim

Não

	Resultou em morte		Resultou em incapacidade significativa
	Colocou a vida em risco		Causou anomalias congénitas
	Motivou ou prolongou internamento		Outra

Tratamento da reação adversa:

Medicamento(s) suspeito(s)

Nome de marca	Lote	Dose Diária	Via adm.	Indicação Terapêutica	Data início	Data fim

	O medicamento foi suspenso devido à reacção		A reacção melhorou após suspensão
	Houve redução da posologia		Suspeita de interacção entre medicamentos
	O mesmo fármaco foi reintroduzido		Ocorreu reacção adversa idêntica quando da reintrodução
	São conhecidas reacções anteriores ao mesmo fármaco		São conhecidas reacções anteriores a outros fármacos
	Ou manteve-se

Considera a relação causal:

Definitiva (certa)

Provável

Possível

Improvável

Medicamentos concomitantes, incluindo auto-medicação (e outro tipo de produtos)

Nome de marca	Lote	Dose Diária	Via adm.	Indicação Terapêutica	Data início	Data fim

Doente

Iniciais Nome:		Feminino		Masculino	Peso:		kg	Altura		cm
Data de Nascimento:			Ou idade à data da ocorrência da(s) RAM(s)

Como evoluiu o doente em relação à(s) RAM(s)?
	Cura	Em recuperação
	Persiste sem recuperação	Morte sem relação com a reacção
	Cura com sequelas	Desconhecida
	Morte com possível relação com a reacção

Profissional de saúde

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